【新闻速递】医疗研究辩论重启——关于冠脉多支病变患者的治疗选择：GABG vs PCI

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对100000多名接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入（PCI）的冠状动脉多支病变患者的数据进行分析，重新开启了对有争议的冠脉血运重建指南的辩论。

J Hunter Mehaffey at STS 2023

心外科医生J Hunter Mehaffey（美国摩根敦西弗吉尼亚大学）在胸外科医师协会第59届年会（STS 20231月21日-23日，美国圣地亚哥）上介绍了美国医疗保险和医疗补助服务中心相关数据的研究结果。

在美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和心血管血管造影和干预学会（SCAI）于2021年12月发布指南后，研究者发起了这项研究。根据Mehaffey的说法，该指南将CABG的适应症从冠状动脉三支病变的1级建议降级为2B级，这一建议让心胸外科界感到“震惊”。

在一份宣传该研究结果的新闻稿中，STS（在2021年发表时曾明确拒绝认可该指南）表示，该指南在很大程度上依赖于ISCHEMIA试验的数据，ISCHEMIA试验比较了稳定性冠状动脉疾病患者的初始侵入性方法与保守方法。然而，STS称，ISCHEMIA试验中的大多数患者并不代表接受CABG的美国患者，因此本研究并未完全代表冠状动脉多处阻塞患者的相对获益。

最新的研究由西弗吉尼亚州大学的心外科医生、心脏病学家和研究人员组成的团队进行，包括2018年-2020年为期3年的结果，数据涵盖了美国医疗保险和医疗补助服务中心数据库的数据，对象为仅接受CABG或急性冠状动脉综合征伴多支病变的PCI治疗的患者。

Mehaffey说：“我们使用了美国最大和最具包容性的住院患者数据库之一，包括所有65岁以上参加医保的患者。我们进行了一项非常稳健的统计分析，包括倾向性评分，以帮助确保接受支架植入术组与接受旁路手术组匹配良好且平衡良好，从而比较其结果。”

研究纳入了104127例冠状动脉多支病变患者，其中51000多例患者接受了CABG治疗，52000例患者在应用排除标准后接受了PCI治疗。

据Mehaffey称，分析结果表明，与接受PCI的患者相比，接受CABG的患者的医院死亡率显著较低。CABG与显著提高的纵向生存率有关，仅在三年内全因死亡率就下降了约60%。

此外，研究人员发现心肌梗死（MI）的30天和3年再入院率均显著降低。Mehaffey报告称，在这三年中，CABG患者也不怎么需要额外的冠状动脉支架植入或其他干预。

在STS报告之后的讨论中，发言者同意有必要在分析的基础上重新评估ACC、AHA和SCAI指南中的建议。Mehaffey评论说：“这些发现强调了医生在将指南应用到他们自己的实践中时“阅读细则”的重要性”。

然而，在接受《心血管新闻》采访时，介入心脏病学家和临床试验专家David J Cohen（美国罗斯林圣弗朗西斯医院和心脏中心）告诫不要夸大研究结果，认为使用观察数据而非随机试验数据会限制从分析中得出的结论。

Cohen质疑使用医疗保险数据作为研究的基础，Cohen说：“这些数据在‘生物学’信息方面提供的很少，如血管造影复杂性、SYNTAX评分、左心室功能或其他数据（如虚弱）,这些数据可能影响这些患者的长期结果。简单的答案是，索赔数据不足以真正对这一比较进行风险调整。”

除此之外，Cohen认为研究人员“未能在两种疗法之间建立公平的竞争环境”。这可以从他们的风险调整后的结果曲线中看出，这些曲线几乎立即转向支持旁路手术，这与随机试验数据中看到的趋势相反，随机试验数据需要几年（或更长时间）才能有所体现。

Cohen补充说：“如果你注意到‘支持冠状动脉三支病变患者旁路手术优于PCI的随机试验数据，而治疗效果相对风险只降低约20%。’他们在数据中发现，相对风险降低了约60%——这再次表明，在分析中没有充分考虑到两组之间存在重大的不可测量的差异，这些差异在分析中也未得到充分说明。”

当被问及他对如何推进这场辩论的看法时，Cohen评论说：更多的随机试验数据可能是为这场辩论提供充分信息的唯一途径。他总结道：“我希望我们的同事能够将他们投入到这类研究中的时间、精力和努力转移到设计和进行能够真正为问题提供信息的随机试验上来。”

组稿：王巧玲

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